intake 1-1 sessie - Magic of Nature

Vul deze vragenlijst zorgvuldig in, zodat we je kunnen helpen een veilige en nuttige ervaring te hebben.
Het is erg belangrijk dat we op de hoogte zijn van je medische aandoeningen, medicijnen, supplementen, levenservaringen en gewoonten die je kunnen beïnvloeden.

Dit is een vertrouwelijk dossier.

Alvast dank voor het invullen van het formulier.

Vul deze vragenlijst zorgvuldig in, zodat we je kunnen helpen een veilige en nuttige ervaring te hebben. Het is erg belangrijk dat we op de hoogte zijn van je medische aandoeningen, medicijnen, supplementen, levenservaringen en gewoonten die je kunnen beïnvloeden. Dit is een vertrouwelijk dossier.

Naam *

E-mail *

Telefoon *

Geboortedatum *

Lengte *

Gewicht *

Beroep *

Hoe ben je bij ons terecht gekomen? *

doel

Wat is de reden dat je deze sessie wil doen? *

Wat zijn je doelen en je intenties? *

Wat zijn je eventuele zorgen of angsten? *

ervaring

Heb je ervaring met psychedelica *

Zo ja, wat voor ervaringen? Recreatief, therapeutische setting, ceremonies? Welke middelen? Wees gedetailleerd. *

Welke invloed hadden deze ervaringen op je leven? *

Heb je ook moeilijkheden ervaren tijdens deze reizen? *

Wat zijn je eventuele zorgen met betrekking tot reizen in het algemeen? *

mentale gezondheid

In hoeverre ben je tevreden met je leven? *

Geef aan in hoeverre je last hebt van onderstaande symptomen.

slecht humeur *

nervositeit *

angst *

depressie *

slecht geheugen *

snel gestresst *

woede uitbarstingen *

gevoelens van eenzaamheid *

gevoelens van uitzichtloosheid *

Heb je momenteel of in het verleden te maken gehad met psychische of psychiatrische aandoeningen of diagnoses? Zo ja, vermeld dan de data en beschrijf de omstandigheden. *

Ben je momenteel in behandeling bij een psychiater, psycholoog of hulpverlener? Hoe vaak? *

Ben je ooit in het ziekenhuis opgenomen vanwege een psychiatrische aandoening? Zo ja, vermeld dan de data en beschrijf de omstandigheden. *

Op de volgende vragen kun je reageren met ja of nee

Heb je ooit een psychose gehad? *

Ben je ooit misbruikt? *

Zo ja, was dit:

Heb je trauma opgelopen? *

Heb je last van angsten of paranoia? *

Ben je ooit suïcidaal geweest? *

middelengebruik

Welke middelen heb je tijdens je leven gebruikt en met name in de afgelopen drie maanden. *

Heb je bijwerkingen ervaren bij het gebruik van bepaalde middelen? Zo ja, welke? *

Ben je ooit aan bepaalde middelen verslaafd geweest? Zo ja, welke? *

Hoeveel alcohol, tabak, koffie/thee en drisdrank consumeer je per week?

Alcohol, glazen per week

Tabak, sigaretten per dag

Frisdrank, koppen per dag

Koffie/thee, koppen per dag

lichamelijke gezondheid

Hoe zou je je gezondheid omschrijven? *

Heb je momenteel een medische aandoening? Zo ja, ben je onder behandeling van een zorgverlener? Beschrijf de aandoeningen en de huidige behandeling. *

Heb je ervaring met hoge of lage bloeddruk *

Neem je anti-depressiva? Zo ja, welke? *

Neem je angstremmers? Zo ja, welke? *

Slik je andere medicatie? Zo ja, welke en waarvoor? *

Ben je gevoelig voor medicatie? *

Ervaar je bijwerkingen van de medicatie die je momenteel slikt? Zo ja, welke?

Gezinssituatie

Wat is de samenstelling van je gezin van herkomst? *

Indien van toepassing: wat is de samenstelling van je huidige gezin?

Relatiestatus *

Duur van je relatie

Hoe tevreden ben je met je relatie? Welk cijfer op een schaal van 1-10?

Wat is je woonsituatie *

Wie zijn de belangrijkste mensen in je leven? *

Indien van toepassing: hoe is je relatie met je ouders?

Indien van toepassing: hoe is je relatie met broer(s)/zus(sen)

Persoonlijk

Ben je spiritueel? Zo ja, in welk opzicht?

Van wie en wat ervaar je het meeste steun in je leven?

wat zijn je hobby's en interesses?

Op welke manieren zorg je voor je jezelf, qua ontspanning/voeding etc

Seksualiteit

Beschrijf je seksuele ontwikkeling, geaardheid en expressie

Ben je tevreden met je huidige seksuele leven? Waarom wel/niet?

Integratie

Dit werk kan tot diepgaande veranderingen in je leven leiden. Het is belangrijk om middelen ter beschikking te stellen om je voor en na de sessies te ondersteunen, zodat je de ervaring beter kunt integreren en het er het meeste uit kunt halen.

Met wie kan je delen dat je dit werk gaat doen? (vrienden, geliefde, hulpverleners, familieleden) *

Wie of wat kan helpen deze ervaring in je leven te integreren? (d.w.z. praten met intimi, kunst, lichaamswerk, dagboeks, tijd in de natuur, enz.)

Zijn er nog andere zaken die je met ons wilt delen?

Geef de contactgegevens op van een vertrouwenspersoon als je hulp nodig heeft tijdens je reis.

Contactpersoon 1

Naam

relatie

Telefoonnummer

Contactpersoon 2

Naam

relatie

Telefoonnummer

Naam *

Datum *

Hartelijk dank voor het invullen van het intake formulier. Je gegevens zijn verzonden. Je hoort spoedig van ons.

Er ging iets mis. Probeer het later nog een keer.