Vul deze vragenlijst zorgvuldig in, zodat we je kunnen helpen een veilige en nuttige ervaring te hebben. Het is erg belangrijk dat we op de hoogte zijn van je medische aandoeningen, medicijnen, supplementen, levenservaringen en gewoonten die je kunnen beïnvloeden. Dit is een vertrouwelijk dossier.

doel

ervaring

mentale gezondheid

Geef aan in hoeverre je last hebt van onderstaande symptomen.

Op de volgende vragen kun je reageren met ja of nee

middelengebruik

Hoeveel alcohol, tabak, koffie/thee en drisdrank consumeer je per week?

lichamelijke gezondheid

Gezinssituatie

Persoonlijk

Seksualiteit

Integratie

Dit werk kan tot diepgaande veranderingen in je leven leiden. Het is belangrijk om middelen ter beschikking te stellen om je voor en na de sessies te ondersteunen, zodat je de ervaring beter kunt integreren en het er het meeste uit kunt halen.

Geef de contactgegevens op van een vertrouwenspersoon als je hulp nodig heeft tijdens je reis.

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2